中国临床医学专业认证申请表

名    称  

单位负责人

单位地址  

日    期  

教育部临床医学专业认证工作委员会
填表说明

1. 本申请表应能够反映学校在临床医学专业人才培养方面的整体情况，为认证工作委员会是否接受学校申请的重要依据。

2. 单位名称：专业所在学校的名称。

3. 单位负责人：所在学校的负责人。

4. 主管部门：教育部或教育厅等上级教育主管部门。

5. 临床医学专业负责人：医学院院长，医学系主任或相应的负责人。

6. 联系人：在专业认证的过程中与秘书处和认证小组联系的负责人。

7. 学制：有不同学制应予以分别说明。

8. 专业简介：专业设置的时间、背景、层次、规模以及发展历程、专业定位、专业特色等，如有不同方向的临床医学专业，应予以说明。

9. 招生人数：临床医学专业本科（包括长学制）学生总数，不包括留学生和独立学院学生人数。

10. 培养方案介绍：对照《本科医学教育标准—临床医学专业》，简述学校人才培养目标及人才培养目标的实现过程，包括课程设置、教学方法、临床教学模式、师资队伍建设与成长、考核评价、质量保证等方面的基本情况和主要优势与不足。

11. 实践教学基地：本申请表中实践教学基地类别包括临床教学基地、社区/全科医学实践基地、其他基层卫生实践基地等。其中临床教学基地分为附属医院、教学医院、实习医院三种，附属医院是医学院的组成部分，以教学为基本任务，全程承担临床医学专业学生临床理论教学、临床见习、毕业实习；教学医院承担临床医学专业学生临床理论教学、临床见习、毕业实习；实习医院承担临床医学专业学生毕业实习任务。

12. 学校意见：请填写学校申请进行临床医学专业认证现场考察的时间，以及本校认证是否需要邀请国际专家。

一、单位基本信息

单位名称
单位地址
单位网址
主管部门
单位负责人	姓名		职务
	电话		Email
单位党校 办公室	电话		传真
临床医学 教学负责人	姓名		职务
	电话		Email
联系人	姓名		职务
	电话		Email

二、专业基本信息

专业名称
开办时间
学制
学位名称
教学语言	（）中文（）英文（）其他语言 英语比例（）
近5年招生人数	年	年	年	年	年
	人	人	人	人	人
近5年毕业人数	年	年	年	年	年
	人	人	人	人	人
近5年学位授予人数	年	年	年	年	年
	人	人	人	人	人
专业简介（1000字以内）：
培养方案介绍（4000字以内）：

三、近三年毕业生参加执业医师资格考试情况

年	参考人数		通过人数		通过率
年	参考人数		通过人数		通过率
年	参考人数		通过人数		通过率

四、实践教学基地

基地类别		基地名称	编制/实际开放床位数	医疗机构 级别	所在 地市
临床教学基地	附属医院
	教学医院
	实习医院
社区/全科教学基地
其他基层卫生实践基地

五、学校意见

学校公章 年   月   日

六、临床医学专业认证工作委员会意见

临床医学专业认证工作委员会 盖章 年    月    日